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Trajet de soins Insuffisance Rénale

Qu’est-ce qu’un Trajet de soins Insuffisance Rénale Chronique (IRC) ?

L’insuffisance rénale chronique (IRC) est une maladie des reins au long cours conduisant à une insuffisance rénale. Les reins filtrent le sang afin d’éliminer les déchets et le surplus de liquide. En cas de dysfonctionnement des reins, ces déchets s’accumulent.Les symptômes apparaissent lentement et ne sont pas propres à cette maladie. Certaines personnes ne présentent aucun symptôme, auquel cas la maladie est diagnostiquée par un test de laboratoire. La prise de médicaments peut aider à gérer les symptômes.

L’insuffisance rénale chronique peut avoir un impact sur votre vie quotidienne et vous demander des adaptations. Afin de vous aider au mieux à faire face et à gérer ces changements et à prendre en compte tous les aspects de l’IRC, le trajet de soins vous propose de collaborer avec une équipe multidisciplinaire spécialisée, et ce en lien étroit avec votre médecin généraliste et votre médecin traitant. Votre médecin généraliste reste toutefois l’interlocuteur et le coordinateur principal dans votre suivi et votre traitement.

Un trajet de soins est un contrat qui permet d’organiser la prise en charge multidisciplinaire et le suivi de votre IRC.

Ce contrat trajet de soins doit être rempli et signé par :

  • Vous-même en tant que patient
  • Votre médecin généraliste
  • Votre néphrologue

Une bonne prise en charge de votre insuffisance rénale chronique vous garantit une vie plus saine et plus longue. Cette prise en charge retarde les complications de l’IRC.

Quels sont les avantages ?

  • Avantages médicaux

Suivi médical effectué par votre généraliste, votre néphrologue et un(e) diététicien(ne).

  • Avantages financiers

    Remboursement intégral de vos consultations chez votre médecin généraliste (sauf domicile), de vos consultations chez votre néphrologue (conventionné).Remboursement partiel de vos consultations chez le(la) diététicien(ne).

    Remboursement d’un tensiomètre chez votre pharmacien.

Combien de temps dure le contrat ?

Sa durée est illimitée à partir du moment où vous respectez bien vos engagements (renouvellement automatique par votre mutuelle chaque année).

Comment obtenir un Trajet de soins

Vous consultez votre médecin généraliste

Lors d’une consultation, votre médecin généraliste analyse avec vous votre situation médicale, il détermine si toutes les conditions pour l’obtention du trajet de soins sont remplies.

Conditions

Avoir une insuffisance rénale chronique définie par :

– Un GFR calculé < 45ml/min/1,73m2 confirmé à 2 reprises sur 3 mois ( visible sur une prise de sang)

et/ou 

– Une protéinurie de >1gr/jour confirmée à 2 reprises sur 3 mois ( visible sur un échantillon d’urine)

Vous n’avez pas subi de transplantation et vous n’êtes pas en dialyse

Vous avez plus de 18 ans

Vous devrez avoir votre dossier médical global chez votre médecin généraliste ( DMG)

 Vous signez ensemble un contrat trajet de soins diabète de type 2.

Votre médecin généraliste établit avec vous un plan de suivi personnel qui repose sur des objectifs concrets (ex. perte de poids, arrêt du tabac, etc.).

Consulter votre néphrologue

Vous prenez rendez-vous chez votre néphrologue pour finaliser la signature de votre contrat.

Que devrez-vous apporter ?

  • Votre contrat trajet de soins signé par votre médecin et vous-même.
  • Le courrier de votre médecin généraliste s’il vous l’a remis.
  • La copie du plan de suivi si votre médecin généraliste vous l’a remise.

Que fait votre néphrologue ?

  • Il signe votre contrat de trajet de soins.
  • Il donne un avis sur votre plan de suivi et vos objectifs personnels.

Envoi du contrat signé à votre mutuelle

Votre médecin ou le Réseau Multidisciplinaire Local de votre région envoie une copie du contrat signé par les 3 parties (vous, votre médecin généraliste et votre néphrologue) par la poste au médecin-conseil de votre mutuelle.

Votre trajet de soins débute le jour de la réception du contrat par votre mutualité.

Le médecin-conseil vous communiquera par courrier, la date d’entrée en vigueur de votre contrat. Il informera également votre médecin généraliste et votre néphrologue du démarrage du trajet de soins. 

Les mutualités sont des partenaires importants dans la gestion de votre trajet de soins.

 

Quels sont leurs rôles ?

 

  • Fournir de l’information à leurs affiliés
  • Rembourser complètement les patients pour les consultations des médecins signataires du trajet de soins
  • Rembourser les prestations spécifiques d’autres dispensateurs de soins (diététiciens, …) et le matériel spécifique (p.ex. tensiomètre)
  • Payer les honoraires forfaitaires pour la conclusion d’un trajet de soins aux médecins concernés
  • Collaborer à l’évaluation.

 

Les mutualités collaborent aussi avec les organisations de médecins et l’INAMI afin de donner la meilleure information possible.

  • Informateur pour tous les acteurs concernés par les trajets de soins (permanence téléphonique, mise en place d’outils de communication …)
  • Facilitateur (stimulation de la collaboration et des partenariats, transmission des informations, mise en place d’outils de communication …)

 

Le RML prend en charge les obligations administratives et facilite la mise en place de  la diététique.

 

Le RML coordonne toute la prise en charge avec les différents intervenants du Trajet de Soins.

 

Il soutient les prestataires concernés tout au long du trajet de soins.

Il est votre premier interlocuteur dans le trajet de soins et concevra, avec vous, votre plan de suivi.

C’est à lui que revient principalement l’initiative de détecter les personnes qui répondent aux critères d’inclusion et d’initier le trajet de soins.

Il établit un plan de suivi individuel avec le patient qui repose sur les objectifs suivants :

 

Avoir un mode de vie sain :

  • bouger régulièrement
  • arrêter de fumer
  • manger sainement
  • perdre du poids si nécessaire
  • ne pas utiliser de médicaments (p.ex: antidouleurs) sans avis de votre médecin : ils peuvent être nocifs pour vos reins

 

Suivre et, si nécessaire, traiter avec des médicaments :

  • votre glycémie (glucose dans le sang)
  • votre tension artérielle
  • votre cholestérol et graisse dans le sang
  • votre protéinurie : albumine dans l’urine
  • votre anémie
  • l’état de vos os et articulations
  • votre tabagisme : arrêter de fumer
  • un régime adapté avec l’aide d’un diététicien expérimenté
  • prendre les médicaments nécessaires comme prescrit

Un examen sanguin

  • Votre spécialiste et votre généraliste déterminent la fréquence de ces examens sanguins

Un examen de contrôle :

  • dépistage des complications au niveau d’autres organes
  • Vaccinations contre la grippe, l’hépatite et le pneumocoque.

Comment obtenir vos avantages ?

Consulter votre médecin généraliste

Lors d’une consultation chez votre médecin généraliste, vous récupérez les prescriptions médicales utiles à l’obtention de vos avantages trajet de soins :

  • Prescription pour vos médicaments en lien avec votre insuffisance rénale chronique.
  • Prescription pour le matériel d’autogestion (1 tensiomètre)
  • Prescription pour 2 à 4 séances de diététique en fonction du grade de votre insuffisance rénale chronique.

Les consultations chez votre médecin généraliste et votre néphrologue sont entièrement remboursées (honoraires conventionnés INAMI).

Les visites au domicile ne sont pas remboursées intégralement mais comptent pour des contacts annuels.

Matériel d’auto-contrôle

Comment l’obtenir ?

Dans le cadre de votre trajet de soins « insuffisance rénale chronique », vous avez droit à un remboursement forfaitaire pour un tensiomètre validé, sur prescription de votre médecin généraliste.

1 tensiomètre (1x/5ans)

Lorsque vous avez votre ordonnance, vous pouvez vous rendre en pharmacie pour récupérer votre tensiomètre.

Consultations de diététique

Obtenues comment ?

Par une prescription du médecin traitant avec mention « Trajet de Soins ».

Délivrée par qui ?

Un(e) diététicien(ne) agréé INAMI que vous pouvez soit retrouver sur dans le répertoire ou en contactant le RML Liège.

Prix d’une consultation (30 minutes) et remboursement ?

Vous recevez un remboursement partiel, le ticket modérateur ( entre 2 et 5 euros en fonction de votre statut) reste à votre charge.

Combien de séances ?

  • 2 séances de 30 minutes par an pour le stade 3B (GRF 30-44 ml/min/1,73 m2).
  • 3 séances de 30 minutes par an pour le stade 4 (GRF 15-29 ml/min/1,73m2).
  • 4 séances de 30 minutes par an pour le stade 5 (GRF < 15 ml/min/1,73m2).

Un rapport nutritionnel sera transmis au médecin traitant en clôture des sessions de diététique.

Vous pouvez obtenir leurs coordonnées en consultant notre répertoire de prestataires sur le site internet ou en contactant le RML au 04/340 25 00

Ces séances sont parfois insuffisantes.

N’hésitez pas à contacter votre mutuelle pour bénéficier de séances supplémentaires

Comment prolonger mon trajet de soins année après année ?

  • LE DMG

Vous autorisez le médecin généraliste à gérer votre dossier médical global (DMG). Si vous n’avez pas encore de DMG, le médecin généraliste devra en ouvrir un au cours de la première année du trajet de soins.

  • Les visites annuelles

Au moins 2 contacts (consultation ou visite) par an avec votre médecin généraliste.

Au moins une consultation par an chez votre néphrologue.

Si vous êtes hospitalisé au cours de votre trajet de soins , l’honoraire de surveillance facturé par un spécialiste pendant votre hospitalisation est pris en compte comme consultation.

Vous changez de médecin généraliste ou de spécialiste ?

Dans ce cas, vous devrez signer un nouveau contrat trajet de soins afin d’en informer votre mutuelle et ainsi maintenir vos avantages trajet de soins.

Il est votre premier interlocuteur dans le trajet de soins et concevra, avec vous, votre plan de suivi.

 

C’est à lui que revient principalement l’initiative de détecter les personnes qui répondent aux critères d’inclusion et d’initier le trajet de soins.

 

Il établit un plan de suivi individuel avec le patient qui repose sur les objectifs suivants :

 

Avoir un mode de vie sain :

 

  • bouger régulièrement
  • arrêter de fumer
  • manger sainement
  • perdre du poids si nécessaire
  • ne pas utiliser de médicaments (p.ex: antidouleurs) sans avis de votre médecin : ils peuvent être nocifs pour vos reins

 

Suivre et, si nécessaire, traiter avec des médicaments :

 

  • votre glycémie (glucose dans le sang)
  • votre tension artérielle
  • votre cholestérol et graisse dans le sang
  • votre protéinurie : albumine dans l’urine
  • votre anémie
  • l’état de vos os et articulations
  • votre tabagisme : arrêter de fumer
  • un régime adapté avec l’aide d’un diététicien expérimenté
  • prendre les médicaments nécessaires comme prescrit

Un examen sanguin

  • Votre spécialiste et votre généraliste déterminent la fréquence de ces examens sanguins

Un examen de contrôle :

  • dépistage des complications au niveau d’autres organes
  • Vaccinations contre la grippe, l’hépatite et le pneumocoque.

Il motive le patient IRC en vue d’une bonne compliance thérapeutique et aborde les points suivants :

 

Les reins

 

  • À quoi ça sert ?
  • Pourquoi faut-il faire attention à certains aliments ?
  • Quels sont les aliments qui peuvent poser problème ?
  • Les aliments sont composés de certains nutriments qui ne seront plus bien éliminés par les reins et qui en excès peuvent être toxiques.

 

Les protéines

 

  • À quoi ça sert ?
  • Quelle quantité consommer ?
  • Où les trouve-t-on ?
  • Apprendre à jongler avec des équivalences pour varier au maximum son alimentation.

 

Le sel

 

  • Pourquoi et comment diminuer sa consommation ?
  • Reconnaître le sel caché dans l’alimentation.
  • Il rédige un rapport des consultations au médecin généraliste et au néphrologue ayant signé un contrat Diabète de type.Il communique et collabore avec les autres professionnels de l’équipe multidisciplinaire.

Les mutualités sont des partenaires importants dans la gestion de votre trajet de soins.

 

Quels sont leurs rôles ?

 

  • Fournir de l’information à leurs affiliés
  • Rembourser complètement les patients pour les consultations des médecins signataires du trajet de soins
  • Rembourser les prestations spécifiques d’autres dispensateurs de soins (diététiciens, …) et le matériel spécifique (p.ex. tensiomètre)
  • Payer les honoraires forfaitaires pour la conclusion d’un trajet de soins aux médecins concernés
  • Collaborer à l’évaluation.

 

Les mutualités collaborent aussi avec les organisations de médecins et l’INAMI afin de donner la meilleure information possible.

Sur prescription du médecin généraliste, le pharmacien fournit le matériel d’autogestion aux patients avec un « trajet de soins insuffisance rénale chronique », à savoir :

 

  • 1 tensiomètre repris dans la liste du trajet de soins IRC.

 

Il donne des conseils relatifs au bon usage des traitements et du matériel ;

 

Il est à l’écoute du patient et le motiver en vue d’une bonne compliance thérapeutique : le pharmacien représente souvent « l’un des éléments de soutien social du patient, lors de situations de perte d’efficacité des thérapeutiques, de rechutes, de chute de motivation ou de confiance en soi et/ou envers les propositions de soins envisagées ».