Le trajet de soins propose un suivi par une équipe multidisciplinaire. La constitution de cette équipe est différente en fonction du type de Trajet de soins :
| Trajet de Soins diabète de type II | Trajet de Soins insuffisance rénale chronique | |
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| SUIVI MULTI-DISCIPLINAIRE |
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Des avantages à plusieurs niveaux ont été démontrés lors de d’un suivi de pathologies chroniques avec une équipe multidisciplinaire. Cette approche permet entre autres de:
Grâce à ses apports, le suivi multidisciplinaire fait de plus en plus partie des recommandations de prise en charge des maladies chroniques, comme c’est le cas dans les Trajets de Soins.
Pour mieux connaître le rôle et les spécificités de l’équipe multidisciplinaire dans les Trajets de Soins, consultez les points suivants.
Dans le cadre du Trajet de Soins, l’éducation est dite « thérapeutique ». L’OMS définit celle-ci comme une éducation qui aide le patient (ou un groupe de patients et leur famille) à développer les compétences nécessaires pour pouvoir prendre en charge lui-même sa maladie chronique et prévenir la survenue de complications évitables. Ceci en maintenant, voire en améliorant sa qualité de vie.
En d’autres termes, l’éducation thérapeutique va donner le pouvoir aux personnes atteintes de maladies chroniques de devenir acteur et gestionnaire de leur maladie.
Un éducateur en diabétologie a suivi un nombre d’heures de formation défini par l’INAMI. Il peut être infirmier, diététicien, podologue ou kinésithérapeute. Vous trouverez les éducateurs qui travaillent dans votre région dans le répertoire.
Lors d’un premier entretien, l’éducateur parcourt avec le patient l’histoire de sa maladie, les informations qu’il a déjà reçues, ses habitudes quotidiennes, …
Toutes ces informations serviront à créer avec le patient un plan de suivi personnalisé et adapté à ses besoins.
Les sujets abordés sont divers :
Le rôle de l’éducateur est également d’être à l’écoute du patient. Non seulement, la maladie chronique a un impact sur le vécu du patient, mais elle est souvent accompagné de toute une série d’autres facteurs propre au patient qui peuvent influencer son adhésion à son suivi. C’est en incluant ces facteurs que l’éducation thérapeutique devient efficace.
Dans le Trajet de soins, des séances d’éducation sont prévues tout au long du contrat. L’éducateur en diabétologie assurera donc le suivi sur cette période afin de soutenir le patient par exemple en cas de changement de traitement.
Que ce soit dans le diabète ou dans l’insuffisance rénale chronique, les mesures diététiques constituent une base de la thérapie. Les personnes atteintes de ces maladies chroniques nécessitent un plan alimentaire spécifique. Le but est d’adapter au mieux l’alimentation en fonction du mode de vie de la personne, de son traitement, de ses habitudes, …
Dans le cas du diabète de type II, une perte de poids, même modérée, peut déjà amener des résultats en termes de glycémie ou retarder l’apparition du diabète chez des personnes à risque. Le suivi de l’alimentation ne signifie pas un régime strict, mais plutôt un équilibre alimentaire. Cet équilibre s’obtient en mangeant sain, varié, tout en maintenant le plaisir de manger.
Dans l’insuffisance rénale chronique, le suivi diététique est également fondamental. Il permet en effet de préserver la fonction rénale qui se trouve fragilisée et d’éviter les troubles métaboliques. Les points importants dans ce suivi sont entre autres le calcul des apports en protéines et en liquide.
Le diététicien donne des conseils précis au patient et développe en collaboration avec lui un plan de suivi individuel. Ce programme aidera le patient à mieux vivre, à trouver un équilibre nutritionnel, mental et social :
Les diététiciens qui interviennent dans le cadre des Trajets de Soins sont agréés par l’INAMI. Vous trouverez les diététiciens qui travaillent dans votre région dans le répertoire.
Si vous souhaitez vous inscrire en tant que diététicien au RML LIège, vous pouvez nous contacter par téléphone ou par mail.
Le podologue intervient dans le cadre du Trajet de Soins diabète de type II, dès que le patient entre dans un des groupes à risque suivants :
Ce groupe peut être déterminé par le spécialiste, le médecin traitant ou l’éducateur en diabétologie.
Les personnes diabétiques sont fréquemment sujettes aux problèmes de pieds, c’est pourquoi il est fondamental de les dépister au plus tôt afin de réduire les complications.
En fonction du besoin de la personne diabétique, le podologue:
Seuls les podologues agréés INAMI sont remboursés dans le cadre des Trajets de Soins. Vous trouverez les podologues qui travaillent dans votre région dans le répertoire.
Si vous souhaitez vous inscrire en tant que podologue au RML Liège,vous pouvez nous contacter par téléphone ou par mail.
La maladie chronique demande à la personne atteinte d’emmagasiner de multiples informations, qui en plus peuvent changer en fonction de l’évolution de la maladie.
Le travail multi-disicplinaire permet d’approfondir et de revoir si nécessaire ces informations avec les différents intervenants. Dans cet équipe, le pharmacien a un rôle important dans l’information des patients au niveau :
En plus de ces informations plutôt techniques, le pharmacien est également à l’écoute du patient pour répondre à ces questions. Il représente souvent « l’un des éléments de soutien social du patient, lors de situations de perte d’efficacité des thérapeutiques, de rechutes, de chute de motivation ou de confiance en soi et/ou envers les propositions de soins envisagées»1.
Le pharmacien peut donc améliorer l’adhérence des patients par la clarification des informations qui ont été données, ce qui permet de les renforcer auprès du patient et de les rendre plus efficaces.
Dans le cadre des Trajets de Soins, vous pouvez obtenir votre traitement et votre matériel chez votre pharmacien habituel.
1. Baudrant M., Rouprêt J., Trout H., Certain A., Tissot E., Allenet B. Réflexions sur la place du pharmacien dans l’éducation thérapeutique du patient. Journal de Pharmacie Clinique. 2008 ; 27 (4) : 201-4