Trajets de soins

L’équipe multidisciplinaire

Le trajet de soins propose un suivi par une équipe multidisciplinaire. La constitution de cette équipe est différente en fonction du type de Trajet de soins :

  Trajet de Soins diabète de type II Trajet de Soins insuffisance rénale chronique
SUIVI MULTI-DISCIPLINAIRE
  • le médecin généraliste
  • le diabétologue
  • l’éducateur en diabétologie
  • le diététicien 
  • le podologue
  • le pharmacien
  • le médecin généraliste
  • le néphrologue
  • le diététicien
  • le pharmacien

Pourquoi un suivi multidisciplinaire ?

Des avantages à plusieurs niveaux ont été démontrés lors de d’un suivi de pathologies chroniques avec une équipe multidisciplinaire. Cette approche permet entre autres de:

  • Proposer une prise en charge globale du patient au travers de la spécialité de chaque professionnel
  • Améliorer la qualité des soins par une méthode de travail uniformisée et l’application des recommandations de bonne pratique
  • Avoir un effet positif sur la satisfaction du patient, son état de santé et son utilisation des services de santé

Grâce à ses apports, le suivi multidisciplinaire fait de plus en plus partie des recommandations de prise en charge des maladies chroniques, comme c’est le cas dans les Trajets de Soins.

Pour mieux connaître le rôle et les spécificités de l’équipe multidisciplinaire dans les Trajets de Soins, consultez les points suivants.

L’éducateur en diabétologie

Dans le cadre du Trajet de Soins, l’éducation est dite « thérapeutique ».  L’OMS définit celle-ci comme une éducation qui aide le patient (ou un groupe de patients et leur famille) à développer les compétences nécessaires pour pouvoir prendre en charge lui-même sa maladie chronique et prévenir la survenue de complications évitables. Ceci en maintenant, voire en améliorant sa qualité de vie.

En d’autres termes, l’éducation thérapeutique va donner le pouvoir aux personnes atteintes de maladies chroniques de devenir acteur et gestionnaire de leur maladie.

Qui est l’éducateur en diabétologie ?

Un éducateur en diabétologie a suivi un nombre d’heures de formation défini par l’INAMI. Il peut être infirmier, diététicien, podologue ou kinésithérapeute. Vous trouverez les éducateurs qui travaillent dans votre région dans le répertoire.

Que fait l’éducateur en diabétologie?

Lors d’un premier entretien, l’éducateur parcourt avec le patient l’histoire de sa maladie, les informations qu’il a déjà reçues, ses habitudes quotidiennes, …

Toutes ces informations serviront à créer avec le patient un plan de suivi personnalisé et adapté à ses besoins.
Les sujets abordés sont divers :

  • L’apprentissage de l’utilisation de matériel d’autocontrôle
  • L’explication de la maladie et des traitements
  • Des conseils concernant l’hygiène de vie : l’alimentation, l’activité physique, le tabac, …
  • Des astuces pratiques pour la vie quotidienne : diabète et voyage, permis de conduire, …
  • Etc.

Le rôle de l’éducateur est également d’être à l’écoute du patient. Non seulement, la maladie chronique a un impact sur le vécu du patient, mais elle est souvent accompagné de toute une série d’autres facteurs propre au patient qui peuvent influencer son adhésion à son suivi. C’est en incluant ces facteurs que l’éducation thérapeutique devient efficace.

Dans le Trajet de soins, des séances d’éducation sont prévues tout au long  du contrat. L’éducateur en diabétologie assurera donc le suivi sur cette période afin de soutenir le patient par exemple en cas de changement de traitement.

Le diététicien

Pourquoi consulter le diététicien ?

Que ce soit dans le diabète ou dans l’insuffisance rénale chronique, les mesures diététiques constituent une base de la thérapie. Les personnes atteintes de ces maladies chroniques nécessitent un plan alimentaire spécifique. Le but est d’adapter au mieux l’alimentation en fonction du mode de vie de la personne, de son traitement, de ses habitudes, …

Dans le cas du diabète de type II, une perte de poids, même modérée, peut déjà amener des résultats en termes de glycémie ou retarder l’apparition du diabète chez des personnes à risque. Le suivi de l’alimentation ne signifie pas un régime strict, mais plutôt un équilibre alimentaire. Cet équilibre s’obtient en mangeant sain, varié, tout en maintenant le plaisir de manger.

Dans l’insuffisance rénale chronique, le suivi diététique est également fondamental. Il permet en effet de préserver la fonction rénale qui se trouve fragilisée et d’éviter les troubles métaboliques. Les points importants dans ce suivi sont entre autres le calcul des apports en protéines et en liquide.

Que fait le diététicien ?

Le diététicien donne des conseils précis au patient et développe en collaboration avec lui un plan de suivi individuel. Ce programme aidera le patient à mieux vivre, à trouver un équilibre nutritionnel, mental et social :

  • Que manger et en quelle quantité ?
  • Comment manger équilibré ?
  • Comment cuisiner et préparer les aliments autrement ?
  • C’est quoi l’indice glycémique ?
  • Comment reconnaître les « bons » aliments ?
  • Quels sont les sucres cachés ?
  • Que peut-on manger pour se faire plaisir ?
  • Etc.

Qui consulter ?

Les diététiciens qui interviennent dans le cadre des Trajets de Soins sont agréés par l’INAMI. Vous trouverez les diététiciens qui travaillent dans votre région dans le répertoire.


Comment s’inscrire dans les Trajets de Soins en tant que professionnel ?

Si vous souhaitez vous inscrire en tant que diététicien au RML LIège, vous pouvez nous contacter par téléphone ou par mail.

Le podologue

A quel moment peut-on consulter un podologue dans le trajet de soins ?

Le podologue intervient dans le cadre du Trajet de Soins diabète de type II, dès que le patient entre dans un des groupes à risque suivants :

  • groupe 1 : perte de sensibilité au pied, à condition que cela soit prouvé par un monofilament 10g
  • groupe 2a : légère malformations orthopédiques telles que proéminences métatarsiennes accompagnées de cals minimaux et/ou orteils en marteau ou en faucille soules et/ou hallux valgus limité <30°
  • groupe 2b : malformations orthopédiques sévères
  • groupe 3 : troubles vasculaires ou anciennes plaies au pied ou amputation de Charcot

Ce groupe peut être déterminé par le spécialiste, le médecin traitant ou l’éducateur en diabétologie.

Pourquoi consulter le podologue ?

Les personnes diabétiques sont fréquemment sujettes aux problèmes de pieds, c’est pourquoi il est fondamental de les dépister au plus tôt afin de réduire les complications.

En fonction du besoin de la personne diabétique, le podologue:

  • Dépiste les éventuelles complications
  • Réalise des soins afin de diminuer les risques d’apparition d’ulcères
  • Apprend aux personnes diabétiques les gestes à adopter dans la surveillance et les soins des pieds
  • Propose des orthoplasties pour réduire les pressions à risque au niveau des orteils ou à combler les espaces liés aux amputations
  • Conseille des semelles orthopédiques et orthèses dans le but de répartir les pressions et limiter les frottements
  • Vérifie si les chaussures sont adaptées et propose éventuellement des chaussures médicales ou orthopédiques

Qui consulter?

Seuls les podologues agréés INAMI sont remboursés dans le cadre des Trajets de Soins. Vous trouverez les podologues qui travaillent dans votre région dans le répertoire.

Comment s’inscrire dans les Trajets de Soins en tant que professionnel ?

Si vous souhaitez vous inscrire en tant que podologue au RML Liège,vous pouvez nous contacter par téléphone ou par mail.

Le pharmacien

Pourquoi le pharmacien fait-il partie intégrante de la prise en charge multidisciplinaire ?

La maladie chronique demande à la personne atteinte d’emmagasiner de multiples informations, qui en plus peuvent changer en fonction de l’évolution de la maladie.

Le travail multi-disicplinaire permet d’approfondir et de revoir si nécessaire ces informations avec les différents intervenants. Dans cet équipe, le pharmacien a un rôle important dans l’information des patients au niveau :

  • Des traitements : fonctionnement, effets secondaires, utilisation et conservation
  • Du matériel d’autocontrôle : explications sur l’utilisation correcte du matériel, renouvellement du matériel, conservation, etc.

En plus de ces informations plutôt techniques, le pharmacien est également à l’écoute du patient pour répondre à ces questions. Il représente souvent « l’un des éléments de soutien social du patient, lors de situations de perte d’efficacité des thérapeutiques, de rechutes, de chute de motivation ou de confiance en soi et/ou envers les propositions de soins envisagées»1.

Le pharmacien peut donc améliorer l’adhérence des patients par la clarification des informations qui ont été données, ce qui permet de les renforcer auprès du patient et de les rendre plus efficaces.

A qui s’adresser dans le cadre des Trajets de Soins ?

Dans le cadre des Trajets de Soins, vous pouvez obtenir votre traitement et votre matériel chez votre pharmacien habituel.

 

1. Baudrant M., Rouprêt J., Trout H., Certain A., Tissot E., Allenet B. Réflexions sur la place du pharmacien dans l’éducation thérapeutique du patient. Journal de Pharmacie Clinique. 2008 ; 27 (4) : 201-4

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